475
Hair Transplantation Techniques

استشارة الكترونية

الرجاء تعبئة الاستمارة أدناه

نحن نحترم خصوصيتكم و لن نجعل المعلومات
 
 
* الرجاء اختيار المكتب الذي ترغب في الاتصال به :  
* الإسم الأول :  
* الإسم الأخير :  
* البريد الإلكتروني :    
  العنوان :
* الدولة :  
  المدينة :
  الولاية/المنطقة :
  الرمز البريدي (eg. 12345) :  
* تليفون ثابت (eg. (555) 123-3450 ) :    
* تليفون متحرك (eg. (555) 123-3450 ) :    
  المهنة :
* تاريخ الميلاد :  
* الجنس :
 
  طبيعة الشعر :
  تموج الشعر :
  لون الشعر :
      1. هل يوجد صلع أو تساقط شعر في العائلة؟
     
       
    * 2. نسق التساقط
     
 
     
       
      3. في أي تقنية ترغب؟
     
       
      4. ماذا تريد من عملية زراعة الشعر
     
       
      5. هل أجريت لك عملية زراعة شعر سابقة؟
     
       
      6. هل استخدمت أي من العلاجات الآتية؟
      روغين:

بروبيسيا:

أخرى:
       
      7. ملاحظات
     
       
      8. الرجاء ارسال بعض الصور التي تبين التساقط، مع مراعاة أن لا يزيد حجمها عن...
       
الصورة الأولى: 
الصورة الثانية: 
الصورة الثالثة: 
       
      
       
English – Deutsch – Français – Hollands – Türkçe – Ελλάδα – русский
Coypright © 2007 Transmed Hair Surgery Clinic

LuckyEye